Schademelding

Persoonlijke gegevens
Voor- en achternaam:
Geslacht: ---vrouwman

Adres:
Postcode:
Plaatsnaam:

Telefoonnummer:
E-mail adres:

Schade
Datum van schade:
Oorzaak van schade: Verkeersschade aan eigen voertuigVerkeersschade toegebracht aan derdenAndere schade toegebracht aan derdenTijdens reisAan pand of inboedelAndere oorzaak
Beschrijving:

Is er sprake van letselschade?  Nee Ja
Indicatie schadebedrag: OnbekendTot 50 euro50 - 100 euro100 - 250 euro250 - 500 euro500 - 1.000 euro1.000 - 2.500 euro2.500 - 5.000 euro5.000 - 10.000 euroMeer dan 10.000 euro
Beschikt u over een schadeaangifteformulier? JaNee

Eventueel een toe te voegen bijlage:

Typ code over