Schademelding Persoonlijke gegevens Voor- en achternaam: Geslacht: ---vrouwman Adres: Postcode: Plaatsnaam: Telefoonnummer: E-mail adres: Schade Datum van schade: Oorzaak van schade: Verkeersschade aan eigen voertuigVerkeersschade toegebracht aan derdenAndere schade toegebracht aan derdenTijdens reisAan pand of inboedelAndere oorzaak Beschrijving: Is er sprake van letselschade? Nee Ja Indicatie schadebedrag: OnbekendTot 50 euro50 - 100 euro100 - 250 euro250 - 500 euro500 - 1.000 euro1.000 - 2.500 euro2.500 - 5.000 euro5.000 - 10.000 euroMeer dan 10.000 euro Beschikt u over een schadeaangifteformulier? JaNee Eventueel een toe te voegen bijlage: Typ code over