Geadresseerde

Maatschappij : _________________________________________________________________

Adres  ________________________________________________________________________

Postcode ___________________Plaats: _____________________________________________

=====================================================================

Plaats:________________________________    Datum: ________________________________

Dames en heren,
Betreft _____________________________________________verzekering(en) 

Polisnr _____________________________   vervaldatum_______________________________

Polisnr_____________________________    vervaldatum_______________________________

Polisnr_____________________________    vervaldatum_______________________________

Hiermede het verzoek bovengenoemde verzekering(en)
ٱ  per genoemde vervaldatum te beëindigen; mocht deze datum niet juist zijn, wilt u dan de
         verzekering per de juiste vervaldatum beëindigen en ons/mij deze datum nog mededelen?
ٱ 	om te zetten in een éénjarig / vijfjarig* contract (doorhalen wat niet van toepassing is)
ٱ	met ingang van heden de verzekering te laten lopen door bemiddeling van:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

====================================================================
Afzender
Naam_________________________________________________________________________

Adres_________________________________________________________________________

Postcode_______________________________ Plaats__________________________________

Handtekening: __________________________________________________________________